Diabetes mellitus (DM) označuje rôznorodú skupinu ochorení, ktorých spoločnou črtou je hyperglykémia, teda vysoká hladina cukru v krvi. Diabetes mellitus, je choroba látkovej premeny, ktorej najvýraznejším prejavom je zvýšenie cukru v krvi (odborný termín hyperglykémia). Pri diabete okrem nedostatočnej premeny cukrov v organizme dochádza aj k poruche spracovania tukov, bielkovín, minerálnych látok a vody.
Diabetes je celoživotné chronické ochorenie, ktoré vyžaduje schopnosť pacienta upravovať si liečebný režim i medzi návštevami lekára. Urobiť tak môže len ak zohľadní všetky okolnosti, ktoré majú na diabetes vplyv – glykémia, pohyb, strava, stres, fyzická aktivita, emočné zážitky a ďalšie. Tak má pacient šancu na dobré glykémie, a teda i na dobrú kompenzáciu diabetu.
Klasifikácia diabetu
Podľa súčasných kritérií (IDF a ISPAD z roku 2011) sa diabetes mellitus klasifikuje takto:
1. Diabetes mellitus 1. typu (imunitne podmienený alebo idiopatický – t. j. neznámeho pôvodu),
2. Diabetes mellitus 2. typu,
3. Špecifické typy diabetu (delia sa do skupín od A po H a je ich viac ako 50),
4. Gestačný diabetes mellitus (diabetes v tehotenstve).
Diabetes mellitus je jedným z ochorení, ktoré si v podstatnej miere musí manažovať pacient sám. Aby to robil kvalitne, musí sa vzdelávať. Musí o svojej chorobe informovať aj svoje okolie, predovšetkým najbližších – svoju rodinu. Cieľom projektu „Za svet bez jednotky!“ je to, aby sa diabetik prvého typu naučil viac.
Žijeme v dobe, ktorú výrazne ovplyvnil COVID-19. Mnoho kultúrnych, športových a spoločenských aktivít sa prerušilo alebo odložilo. Tieto odklady sa však netýkajú vzniku diabetu. Preto hľadáme v tejto dobe rôzne formy, ako robiť edukáciu detských diabetikov a ich rodín inak, ako sme boli naučení. Práve to je zmyslom akcie, ktorú sme nazvali „Za svet bez jednotky!“
Rozhodli sme sa , že edukáciu budeme realizovať tak, že základné myšlienky postupne zverejníme a požiadame diabetickú verejnosť o doplnenie témy o vlastné skúsenosti a tie potom dopracujeme k textu a v rámci aktivít aj využijeme a zverejníme. So žiadosťou o podporu oslovíme aj veľké farmako spoločnosti. Možno by sa podarilo k niektorej z tém zorganizovať aj webinár. Všetko je možné. Bude to závisieť od reakcií diabetikov a partnerov projektu.
· 21.1.2021 -si zadefinujeme pojem Diabetes mellitus 1. typu.
· 28.1. 2021 - si vysvetlíme Prečo piť vodu.
· 4.2. 2021 - Viac energie prináša zmena stravovacích návykov.
· 11.2. 2021- veríme, že už bude projekt rozšírený a tak sa pustíme do ťažkej témy: Pandémia koronavírusu a diabetik.
· 18.2. 2021 – no a bez tejto témy by projekt nebol úplný: Moderné glykemické monitorovanie a telemedicína – akútna potreba diabetika.
· Nie je vylúčené pokračovanie – čas nám možno ponúkne aktuálnu tému, alebo nám ju niekto navrhne... píšte na: spisiacik@spisiacik.sk
Diabetes mellitus 1. typu je autoimunitným ochorením, pri ktorom vytvára organizmus protilátky proti vlastným ß-bunkám podžalúdkovej žľazy. Jeho prevenciu v klasickom zmysle slova ešte nevieme realizovať. Je dôležité si uvedomiť, že za toto ochorenie pacient nemôže. Od zistenia ochorenia je pacient odkázaný doživotne si pichať inzulín. To znamená, že ani rodič, ani lekár tomu nevedel a nemohol zabrániť.
Tento typ diabetu je najčastejší u detí a diabetológ ho vie spoľahlivo odlíšiť od 2. typu (to je dôležité pri stratégii liečby – aby rodina vedela, že dieťa musí byť nevyhnutne liečené inzulínom a nie tabletkami ako napríklad sused). DM1 začína väčšinou v období detstva a dospievania. Jeho vznik je možný aj vo vyššom, dokonca aj vo veľmi vysokom veku. Najstarším diabetikom, ktorému bol DM1 zistený bola 91-ročná babička z Českej republiky, ktorej bol najprv vzhľadom k jej veku diagnostikovaný diabetes 2. typu, a tak bola jej liečba aj začatá. Avšak po neúspešnej liečbe boli babičke urobené podrobnejšie vyšetrenia, ktoré ukázali, že v skutočnosti má diabetes 1. typu. Diabetes mellitus 1. typu (DM1) je ochorenie, ktoré vzniká rozpadom ß-buniek Langerhansových ostrovčekov pankreasu. Tento proces nastane buď autoimunitným zápalom (genetická predispozícia), alebo idiopatickým procesom. V našej populácii však prevláda autoimunitný DM1. Tento zápal vedie k absolútnemu nedostatku inzulínu a jeho náhrada je nevyhnutná. Na rozdiel od DM1 je DM2 charakterizovaný kombináciou dvoch porúch, a to porušením sekrécie inzulínu a inzulínovej rezistencie. K DM1 sa klasifikačne zaraďuje aj taký DM1, ktorý sa prejavuje v dospelosti. Hovoríme vtedy o latentnom autoimunitnom diabete u dospelých, tzv. LADA. K DM2 sa naopak zaraďuje typ diabetu MODY – noninzulíndependentný diabetes mladých. Okrem týchto typov diabetu existujú aj iné špecifické typy.
Začiatok diabetu 1. typu môže byť náhly a dosť dramatický. Prejavuje sa prudkým úbytkom hmotnosti, smädom, častým močením, niekedy aj nechutenstvom alebo naopak vlčím hladom. Sprevádza ho aj bolenie brucha alebo porucha vedomia až bezvedomie. S DM1 sa môžu združovať aj iné ochorenia podmienené autoimunitným procesom, napríklad ochorenie štítnej žľazy (10 – 15% diabetikov), črevné ochorenia podmienené neznášanlivosťou lepku – celiakia (3 – 8%), ale aj nedostatkom hormónov kortikoidov a podobne.
*Doteraz sa nikomu diabetes 1. typu nepodarilo vyliečiť.*
Vznik DM1 je podmienený genetickými a negenetickými faktormi. Z genetických faktorov má najväčší vplyv komplex génov HLA (histokompatibilitný systém človeka). Tento systém má až 50-percentný podiel na vzniku DM1. Medzi predpokladané negenetické faktory patria infekcie, enterovírusy, toxíny, nitráty, nitrity, deficit vitamínu D, dĺžka kojenia, vyšší vek matky, obmedzený kontakt s inými deťmi a iné. DM1 sa čoraz častejšie vyskytuje u detí v krajinách s vysokou životnou úrovňou (severské krajiny). V tomto prípade môžeme hovoriť o koncepte hygienickej hypotézy, pri ktorej sa predpokladá, že častý stret detí s bežným infekčným prostredím chráni organizmus pred vznikom autoimunitného ochorenia. Infekcie sú oficiálne pokladané za jediný potvrdený spúšťač!
V snahe spoznať ochorenie sa stále viac diskutuje o faktoroch, ktoré DM1 spúšťajú. Výsledkom je konštatovanie:Aj keď vedia rizikové faktory výrazne ovplyvniť riziko vzniku DM1, bez spúšťača sa toto riziko neprejaví!Najmä zo strany rodičov sa ako o možnom spúšťači hovorí aj o očkovaní. Avšak toto tvrdenie nebolo v žiadnom prípade preukázané a ani v žiadnej štúdii dokázané. Preto žiadne z medzinárodných odporúčaní tento faktor medzi potencionálne spúšťače nezahŕňa.
*Identifikovať skutočný spúšťač autoimunitného diabetu 1. typu je u konkrétneho dieťaťa zvyčajne nemožné!*
Klinické príznaky závisia od fázy, kedy sa diabetes diagnostikuje. Stúpajúca závažnosť príznakov je sprevádzaná nepretržitým poklesom vylučovania inzulínu (pokles C-peptidu). V čase zistenia DM1 má organizmus zvyčajne k dispozícii len 20 % z pôvodného počtu ß -buniek (zvyšné sa už deštruovali v autoimunitnom procese), ktoré sú funkčne plne vyťažené. Pri vzostupe nárokov na produkciu inzulínu dochádza k ich funkčnému zlyhaniu. Preto príznakovému obdobiu najčastejšie predchádza vírusová infekcia alebo zvýšený stres.
V dôsledku nedostatku inzulínu v tele, vedie postupne sa zvyšujúca glykémia k zvýšenej koncentrácii glukózy v obličkách. Pri glykémii vyššej ako 10 mmol/l sa glukóza dostáva vo zvýšenom množstve do moču. Zvyšuje sa aj objem vody v moči. Vzniká polyúria. Zvýšené straty vody, ako aj zvýšená glykémia, spôsobujú vzostup osmolarity séra, čo stimuluje osmoreceptory v hypotalame. Tie dávajú stimul smädovému centru. Vzniká polydipsia. Neskôr sa pridruží chudnutie.
Chudnutie vzniká v dôsledku nedostatočného účinku inzulínu, ktorý má výrazný anabolický a antikatabolický efekt. Zlyháva aj transport glukózy do inzulín-dependentných tkanív, najmä svalov a tukového tkaniva. Výsledkom je nedostatok energie v bunkách týchto tkanív. Sprievodným znakom býva únava a celková slabosť.
Ďalšími príznakmi novo manifestovaného diabetu môžu byť pomočovanie (najčastejšie nočné), ktoré môže byť mýlne považované za príznak infekcie močových ciest alebo nadmerného pitia tekutín. Časté sú aj mykotické infekcie – vaginitídy u dievčat a balanitídy u chlapcov. Môže sa vyskytovať aj podráždenosť, zhoršenie prospechu, opakované
kožné infekcie, neostré videnie a mnohé ďalšie nešpecifické príznaky.
*Dĺžka trvania príznakov závisí od rýchlosti progresie ochorenia a od veku dieťaťa. U menších detí je anamnéza trvania príznakov zvyčajne kratšia. S rastúcim vekom sa môže predlžovať.*
Až 20 – 25% pacientov s DM1 sa diagnostikuje v štádiu, keď sa k predchádzajúcim príznakom pripojí diabetická ketoacidóza. Charakterizuje ju závažný deficit inzulínu, ktorý spúšťa proces lipolýzy a ketogenézy. Postupne sa hromadiace ketolátky v krvi spôsobujú acetónový zápach z úst, vracanie a bolesti brucha. Vzniká metabolická acidóza s kompenzačným frekventným, hlbokým dýchaním (Kussmaulove dýchanie) a tehlovo červenými sliznicami v dutine ústnej. Vracanie pri pretrvávaní polyúrie a nemožnosti zvýšeného pitia tekutín spôsobuje rýchly rozvoj dehydratácie, ktorá dosahuje stredný alebo závažný stupeň. Koža je suchá, pacienti mávajú červené líca. Prehlbuje sa únava, postupne sa rozvíja porucha vedomia. Strata vedomia prechádza do kómy, ktorá je postupná a trvá niekoľko hodín. Výskyt kómy je u detí raritný.
Akútne štádium vyžaduje neodkladnú diagnostiku a liečbu pacienta. Ak by sa diabetes nediagnostikoval v tomto štádiu, neliečená ketoacidóza je fatálna. Na Slovensku v poslednom desaťročí nedošlo k úmrtiu dieťaťa v dôsledku zanedbania diagnostiky diabetu 1. typu.
Stanovenie diagnózy môže byť najmä u malých detí oneskorené, pretože príznaky môžu byť ťažšie rozpoznateľné a rozvoj ketoacidózy veľmi rýchly. Diagnostikovanie môže komplikovať prebiehajúca infekcia alebo febrilný stav, vracanie môže byť mýlne považované za príznak gastritídy alebo gastroenteritídy, bolesti brucha môžu pacienta priviesť do chirurgickej ambulancie. Preto je súčasťou štandardných predoperačných protokolov vyšetrenie moču a glykémie.
*Po stanovení diagnózy a začatí liečby dochádza u 80% pacientov k prechodnému zlepšeniu funkcie zvyšných ß-buniek – obdobie postiniciálnej remisie. Charakterizuje ho vzostup endogénnej produkcie inzulínu v dôsledku „zregenerovania“ zvyšných ß -buniek.*
Postiniciálna remisia je charakterizovaná poklesom potreby exogénneho inzulínu pod 0,5j/kg/deň pri hodnotách glykovaného hemoglobínu HbA1c pod 7 % (DCCT). Bazálne hodnoty C-peptidu sú v norme, t. j. signifikantne vyššie ako v čase diagnostikovania diabetu.
Remisia je častejšia ak sa včas začne intenzívna liečba inzulínom. Obdobie remisie zvyčajne nastupuje najčastejšie po cca 5 – 8 dňoch a trvá niekoľko týždňov až mesiacov. Počas tohto obdobia sú glykémie oveľa stabilnejšie, a to pri nízkych dávkach inzulínu.
V ojedinelých prípadoch dochádza k úplnej remisii. Glykémie sú v pásme normo glykémie aj pri vynechaní exogénneho inzulínu. Nakoľko sa nedokázal vplyv na priebeh ochorenia pichaním nízkych dávok inzulínu v predklinickej fáze, nepredpokladá sa protektívny účinok inzulínu ani v tejto fáze. Jediným efektom podávania inzulínu v tomto období je zachovanie denných zvykov liečby.
Na obdobie remisie sa zameriava viacero intervenčných štúdií s cieľom zachovania endogénnej produkcie inzulínu čo najdlhšie. Doteraz publikované výsledky ale žiadne zmeny v odporúčanom liečebnom postupe nepriniesli. Dôležitá je však edukácia rodičov ako aj pacientov o dočasnosti trvania remisie. Napriek funkčnému zotaveniu sa ß-buniek prebieha ich autoimunitná deštrukcia ďalej. U všetkých pacientov sa časom vyvinie potreba vyšších dávok inzulínu. V prípade zvýšenej spotreby inzulínu (napríklad počas infekcií) sa môže remisia skončiť pomerne rýchlo. Vtedy je potrebné zvýšenie dávky inzulínu.
*Poučenie o dočasnosti trvania remisie je nesmierne dôležité pri totálnej remisii. Časť detí a najmä ich rodičov totiž nadobúda pocit, že diabetes sa vyliečil.*
Kontinuálne dochádza k postupnej deštrukcii všetkých ß-buniek. Klinicky sa to prejavuje znižujúcou sa koncentráciou C-peptidu a zvyšovaním dávky inzulínu. Vlastná produkcia inzulínu zvyčajne vymizne do 3 (menej často do 5) rokov od stanovenia diagnózy diabetu. Znižovanie endogénnej tvorby inzulínu sprevádza aj vyššia labilita glykémií. Pri vynechaní liečby inzulínom alebo pri dlhšom poddávkovaní vzrastá riziko vzniku diabetickej ketoacidózy.
V tejto fáze, v závislosti od kompenzácie ochorenia, sa začínajú prejavovať chronické komplikácie diabetu – najmä mikrovaskulárne. Pri nedostatočnej kompenzácii diabetu, neskorej diagnostike, alebo neadekvátnej liečbe môže dôjsť až k zlyhaniu funkcie niektorých orgánov (napr. obličiek alebo očí). Samostatnou kapitolou sú stresové hyperglykémie. Spravidla sprevádzajú rôzne infekcie a traumy. Alebo iba obyčajné písomky v škole, či športový zápas s rovesníkmi. Môžu dosahovať hodnoty nad 15 mmol/l. V priebehu niekoľkých hodín sa upravia. Podobná situácia býva aj pri gastroeteritídach, keď sa počas hypoglykémie podá veľký bolus glukózy. Následná hyperglykémia sa v dôsledku aktivácie kontraregulačných hormónov rýchlo spontánne upraví. Liečbe DM1 či už chronickej, alebo liečbe akútnych komplikácií sa budeme venovať v samostatných častiach.
*Cieľom liečby DM1 je zabezpečiť vyrovnané glykémie bez poklesov do pásma hypoglykémií a bez vzostupov do pásma hyperglykémií tak, aby mohol pacient optimálne rásť, vyvíjať sa a žiť plnohodnotný život štandardnej dĺžky a kvality!*
