Ak máte málo prúžkov do glukometrov na meranie hladiny cukru v krvi, tak si zájdite za svojim lekárom a požiadajte o navýšenie limitného množstva svoju zdravotnú poisťovňu.
Tak by sa dal zhrnúť obsah tohto článku.
Ak by ste vedeli, koľkokrát som v duchu nadával na všetkých diabetikov a aj väčšiny ich lekárov na Slovensku, tak by ste asi s čítaním článku mali skončiť.
Nadával som a aj nadávam , i keď teraz už menej – trochu som rezignoval . Neskutočne ma totiž hnevá pasivita diabetikov v snahe zlepšovať ich zabezpečenie liečivami a zdravotníckymi pomôckami. V poslednom období sa do boja za diabetikov zapojil aj Zväz diabetikov, aktívnych je aj viacero lekárov a spomedzi pacientov je to akoby „one man show“ Ivana Studeniča. Ten si skutočne zaslúži obdiv a ak by sa dalo, mal by dostať špeciálne ocenenie od všetkých diabetikov !
Len tak mimochodom – čo si myslíte, kto sa najviac neustálymi pripomienkami k návrhom na Kategorizáciu zdravotníckych pomôcok zaslúžil napríklad o to, že deti majú nie 75, ale 100 prúžkov do glukometrov na mesiac?
Teraz nám Ivan pripravil návod, ako si zabezpečiť potrebné množstvo prúžkov na meranie glykémií. Zvážte jeho použitie. Lebo , ak sa nič okolo počtu prúžkov nedeje na MZ SR a v zdravotných poisťovniach majú pocit, že systém je nastavený OK. Ale ak budú mať riešiť viacero žiadostí..., tak ho možno upravia tak, aby sme sa oproti vyspelejším štátom v EU necítili ako chudobní príbuzní..
A konečne sa dostávam k tomu , čo vám píše Ivan :
Na rozporovom konaní k májovej hromadnej pripomienke diabetikov, konanom dňa 15.júna 2011, som upozornil predsedu a podpredsedu Kategorizačnej komisie (s ktorými som rokoval o bode č.1 májovej hromadnej pripomienky diabetikov, ktorý navrhuje zvýšenie počtu prúžkov do glukometrov pre všetky typy diabetikov), že niektoré poisťovne, resp. niektoré pobočky zdravotných poisťovní zamietajú individuálne žiadosti diabetikov o nadlimitné množstvo prúžkov, hoci zákon č. 577/2004 Z.z. umožňuje úhradu väčšieho množstva zdravotníckych pomôcok ako určujú limity kategorizácie a dokonca samotná Kategorizačná komisia sa v zápisniciach zo svojich zasadnutí odvolávala práve na túto možnosť individuálneho navýšenia limitného množstva, keď zamietla návrhy na celoplošné zvýšenie množstevných limitov na prúžky...
Nakoniec sme sa dohodli, že keď niekomu príde zamietavá odpoveď z poisťovne, je potrebné napísať odvolanie voči zamietnutiu a treba ho adresovať na CENTRÁLU ZDRAVOTNEJ POISŤOVNE, pričom kópiu odvolania treba poslať na adresu podpredsedu Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnícke pomôcky - MVDr. Branislavovi Jaďuďovi, ktorý sa bude zaoberať tymito neschválenými žiadosťami o nadlimit prúžkov do glukometrov.
Na to ako postupovať pri písania odvolania som pripravil 4-stranový návod, v ktorom sú napísané mená a tiež aj e-mailové adresy hlavných odborníkov MZ SR pre medicínske oblasti, ktoré úzko súvisia so žiadosťou o nalimitné množstvo prúžkov do glukometra. V tomto návode sú tiež napísané aj typy na čo sa odvolávajúci diabetik má sústrediť pri písaní svojho odvolania.
Poskytnite prosím Vás tento materiál a informácie o tom, že je veľmi potrebné aby diabetici v čo najväčšom počte, bez rozdielu typu diabetu, žiadal svoje poisťovne o navýšenie limitu počtu prúžkov do glukometrov a povzbuďte ich v tom, aby neváhali zájsť za svojim diabetológom a požiadali ho, aby spolu s nimi vyplnili žiadosť o nadlimitné množstvo prúžkov do glukometrov a zaslali ju do svojej zdravotnej poisťovne.
Preto Vás všetkých prosím o povzbudenie všetkých diabetikov, ktorých poznáte v tom, aby si robili častejší monitoring glykémií a aby žiadali svoje poisťovne o väčší počet prúžkov do glukometrov. A keď im poisťovňa zamietne úhradu žiadaného navýšenia mesačného limitu, tak nech neváhajú a ihneď sa odvolajú proti tomuto rozhodnutiu. Pri písaní svojho odvolania im môže pomôcť vyššie spomenutý návod.
Jedine vytvorením veľkej spoločenskej objednávky smerom na zdravotné poisťovne môžeme dosiahnuť toho, že poisťovne prestanú hľadať úspory v krátení počtu pomôcok pre selfmonitoring diabetikov (viď. napríklad bod č.1 hromadnej pripomienky k návrhu kategorizácie č. S18833-OL-2010 z augusta 2010 - link: http://www.4shared.com/document/N4LfhDPm/Hromadna_pripomienka_ku_katego.html) a začnú konečne vytvárať úspory nákladov na liečbu diabetu práve podporením prevencie vzniku ťažkých komplikácií diabetu, pretože na diabete nie je najdrahšia liečba diabetu a domáci selfmonitoring glykémií, ale práve liečba ťažkých chronických komplikácií diabetu.
Ďakujem.
Ivan
autor hromadných pripomienok diabetikov
Ako treba postupovať ak Vám Vaša zdravotná poisťovňa neschválila žiadosť o nadlimitné množstvo pružkov do glukometra?
Ak Vám, resp. Vášmu ošetrujúcemu diabetológovi na žiadosť o nadlimitné množstvo prúžkov do glukometra pre Vás, resp. pre Vaše dieťa príde z Vašej zdravotnej poisťovne príde zamietavá odpoveď, nehádžte flintu do žita a pokračujte v boji za zlepšenie dostupnosti zdravotníckych pomôcok, ktorý ste začali tým, že ste spolu so svojim diabetológom vyplnili žiadosť a zaslali ju do svojej zdravotnej poisťovne.
Na rozporovom konaní ktoré sa konalo 15.júna 2011 som upozornil predsedu a podpredsedu Kategorizačnej komisie s ktorými som rokoval na to, že niektoré zdravotné poisťovne, resp. niektoré pobočky zdravotných poisťovní nevyhovujú individuálnym žiadostiam diabetikov o nadlimitné množstvo prúžkov.
Nakoniec sme sa dohodli, že ak niekomu príde zamietavá žiadosť z poisťovne je potrebné napísať odvolanie voči zamietnutiu a treba ho adresovať na centrálu zdravotnej poistovne a kópiu odvolania treba poslať na adresu podpredsedu Kategorizačnej komisie MVDr. Branislavovi Jaďuďovi, ktorý sa bude zaoberať tymito neschválenými žiadosťami o nadlimit prúžkov do glukometrov.
Tu teraz uvediem pár bodov podľa ktorých môžete postupovať pri písaní osvojho dvolania.
Najprv pár zásad ktoré je dobré pri odvolaní urobiť:
Vytlačte svoje odvolanie aspoň 3x s tým, že ho adresujete vedeniu svojej zdravotnej poisťovne – najlepšie
riaditeľovi úseku zdravotnej starostlivosti, alebo priamo generálnemu riaditeľovi.
Hotové odvolanie pošlite doporučene na adresu centrály svojej zdravotnej poisťovne, alebo ak máte tú možnosť
ho osobne zaneste do podateľne centrály Vašej poisťovne kde si nechajte potvrdiť prevzatie odvolania na
prinesenej kópii tohto odvolania.
POZOR !!!! Nikdy neposielajte svoje na pobočku poisťovne, ktorá zamietla Vašu žiadosť, VŽDY POŠLITE
ODVOLANIE DO CENTRALY POISŤOVNE !!!
Ak žiadosť zamietol revízny lekár z centrály poisťovne, tak odvolanie adresujte do rúk jeho nadriadeného – tým
bude pravdepodobne samotný generálneho riaditeľ poisťovne...
Do textu svojho odvolania na záver napíšte nasledujúci text (samozrejme s rovnakým typom písma ako ostatný
text, tu je hrubo vyznačené len to čo treba na záver odvolania napísať):
Na vedomie zaslane e-mailom:
Titul Meno Priezvisko – generalny riaditeľ zdravotnej poisťovne
(tu si musíte zistiť meno a priezvisko generálneho riaditeľa svojej zdravotnej poisťovne a jeho e-mailovú adresu,
na ktorú potom zašlete svoje odvolanie aj e-mailom)
MUDr. Ivan Uhliarik – Minister zdravotnictva SR
MUDr. Zuzana Nemethyova, CSc. - hlavny odbornik MZ SR pre diabetologiu, poruchy latkovej premeny
a vyživy
MUDr. Dagmar Zlinska - hlavny odbornik MZ SR pre revizne lekarstvo
Mgr. Matuš Tekeľ – predseda Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnicke pomocky
MVDr. Branislav Jaďuď- podpredseda Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnicke pomocky
Hotové odvolanie potom v elektronickej podobe pošlite e-mailom na e-mailovú adresu generálneho riaditeľa
svojej zdravotnej poisťovne, keď ju nebudete môcť nijako získať tak ju pošlite na kontaktnú e-mailovú adresu
poisťovne ( tu potom príde k synergickému efektu, pretože o Vašom odvolaní a o tom, že revizák zamietol Vašu
žiadosť bez toho, aby sa ňou vážnejšie zaoberal, sa určite dozvie celá centrála poisťovne :-) ).
Kópiu svojho elektronicky zasielaného odvolania pošlite ministrovi zdravotníctva a vyššie uvedeným hlavným
odborníkom MZ SR tak, že do kolónky „Kópia“, resp. „CC:“ svojho e-mailového klienta vložíte nasledujúce emailové
adresy:
minister@health.gov.sk, ivan.uhliarik@health.gov.sk
zuzana.nemethyova@mail.t-com.sk
dagmar.zlinska@vszp.sk
matus.tekel@health.gov.sk
branislav.jadud@health.gov.sk
Ak odvolanie proti zamietnutiu píšete ako rodič diaťaťa s diabetom, potom pošlite kópiu svojho odvolania emailom
ešte aj na adresu: michalek@nedu.sk , ktorú má doc. MUDr. Jozef Michalek, CSc. - hlavný odborník MZ
SR pre pre pediatrickú endokrinológiu, pričom do textu odvolania pridáte aj jeho meno do zoznamu ľudí ktorým
pôjde na vedomie Vaše odvolanie.
Teraz niečo o tom ako napísať sprievodný list e-mailu ktorého prílohou bude text Vášho odvolania:
Do predmetu správy (Subject) napíšte jednoducho "Odvolanie proti zamietnutiu c. XXYYYZZZ žiadosti o
poskytnutie nadlimitného množstva prúžkov do glukometra“ - pričom namiesto XXYYYZZ napíšete číslo alebo
značku ktorú má zamietnutie Vašej žiadosti o úhradu nadlimitného množstva prúžkov. Dajte si pozor aby tam bolo
uvedené presné označenie toho zamietnutia.
Do tela sprievodnej správy napíšte niečo v takomto zmysle:
"Dobrý deň pán riaditeľ,
v prílohe tejto správy pripájam svoje odvolanie proti rozhodnutiu revízneho lekára Vašej a svojim spôsobom aj
mojej poisťovne, ktoré zamieta žiadosť o priznanie nadlimitného počtu prúžkov do glukometra zaslanú mojim
ošetrujúcim diabetológom pobočke PPPP (namiesto PPPP dajte skratku svojej zdravotnej poisťovne) v
…............... (doplňte sidlo pobočky).
So službami Vašej a tiež aj mojej zdravotnej poisťovne som bol doteraz nanajvýš spokojný, ale povrchný prístup
Vášho revízneho lekára ma sklamal pretože z kontaktov s inými diabetikmi a rodičmi detí s diabetom viem, že
PPPP (opäť dajte skratku svojej poisťovne), podobne ako aj iné zdravotné poisťovne, nemá problém s
individuálnymi žiadosťami o navýšenie počtu prúžkov do glukometra pre diabetikov, ktorí majú záujem o dobrý
management svojho ochorenia a dosiahnutie dlhodobo dobrej kompenzácie diabetu.
S pozdravom
Váše meno
Na vedomie e-mailom:
MUDr. Ivan Uhliarik – Minister zdravotníctva SR
MUDr. Zuzana Némethyová, CSc. - hlavný odborník MZ SR pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy
MUDr. Dagmar Zlinská - hlavný odborník MZ SR pre revízne lekárstvo
Mgr. Matúš Tekeľ – predseda Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnícke pomôcky
MVDr. Branislav Jaďuď- podpredseda Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnícke pomôcky“
A teraz to najťažšie – ako napísať samotné odvolanie.
Tu si treba najprv dôkladne prečítať text zamietajúceho listu, porozmýšľať nad tým ako je zdôvodnené
zamietnutie a potom vychádzať z toho čo je v zdôvodnení zamietnutia napísané a tiež aj z toho ako bola
medicínsky zdôvodnená Vaša žiadosť o nadlimit prúžkov.
Ťažko radiť všeobecne, ale uvediem aspoň pár typov ktorými sa môžete inšpirovať.
Ak je zdôvodnenie zamietnutia žiadosti napísané len vo všeobecnej rovine, ako napríklad bolo to z ktorého
citujem:
„Odôvodnenie:
PPPP uhrádza zdravotnícke pomôcky v súlade s indikačnými, preskripčnými a množstevnými limitmi, ktoré sú
uvedené v aktuálnom Opatrení MZ SR, ktorým sa vydáva zoznam zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných
alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia“
Tak v takomto prípade sa môžete odvolať na to, že takéto zdôvodnenie zamietnutia iba spomína jednu časť §42
zákona č. 577/2004 Z.z. a pritom vôbec neberie do úvahy odsek č.6 tohto zákona, ktorý hovorí, citujem:
„Zdravotnícke pomôcky, ktoré sú uvedené v zozname zdravotníckych pomôcok a sú hradené z verejného
zdravotného poistenia len do limitovanej výšky, možno plne alebo čiastočne hradiť poistencovi vo výnimočných
prípadoch nad určený limit len s predchádzajúcim súhlasom revízneho lekára zdravotnej poisťovne.“
Spomeňte pritom ako je potrebné vo Vašom prípade často merať glykémiu – buď preto lebo máte rozlietané
hodnoty a na dosiahnutie stabilných a vyrovnaných hodnôt potrebujete robiť merania oveľa častejšie ako to
dovoľujú existujúce množstevné limity, alebo ak máte dobré glyčky a dosahujete ich dobrým managementom
diabetu (selfmonitoring + úprava dávok inzulínu + úprava stravy a pohybu) ktorý je možný iba pri častej kontrole
glykémií...
Kľudne môžete citovať napríklad aj niektoré príklady nákladovosti liečby chronických komplikácií diabetu, ktoré
nájdete v texte poslednej hromadnej pripomienky (link na jej stiahnutie je uvedený nižšie).
Pre ilustráciu, suma 2766 € ktorú by si vyžiadala iba mesačná liečba zlyhania obličiek pomocou dialýzy, by v
pohode stačila na to aby ste mali k dispozícii 180 a . balenia pružkov po 50 ks.
Inými slovami povedané, za sumu, ktorú pri častom meraní glykémie a primeraných úpravách dávkovania
inzulínu a správnym prispôsobením stravy a pohybu môžeme mesačne ušetriť, pretože budeme mať dobrú
kompenzáciu diabetu a teda aj nižšie predpoklady pre vznik ochorenia a zlyhanie obličiek..., by sme si pri
súčasných cenách prúžkov do glukometra mohli merať glykémiu 4x denne po dobu celych 6 rokov a za
celoročne naklady na liečbu zlyhania obličiek pomocou dialýzy, by si diabetik mohol merať glykému 4x denne
po dobu až 74 rokov.
Toto sú úspory ktoré sa dajú reálne pri liečbe diabetu získať s maličkou investíciou poisťovne na podporu
selfmonitoringu glykémií pre svojich poistencov, ktorí individuálne žiadajú o poskytnutie nadlimitného množstva
prúžkov do glukometra.
Takto sa v odvolaní dajú rozdeliť na drobné aj mesačné, resp. ročné náklady na liečbu ďalších chronických
komplikácií diabetu. V hromadnej pripomienke, ktorej text si môžete stiahnuť zo stránky
http://www.4shared.com/document/ePeYluc6/Hromadne_pripomienky_diabetiko.html je v zdôvodnení
pripomienky č.1 na strane č.5 uvedená tabuľka č.3 s prehľadným počtu diabetikov s chronickými komplikáciami
diabetu a s nákladmi na ich liečbu ročne, pričom v pravej časti tabuľky sú údaje o počte novozistených
komplikácií za posledných 12 mesiacov roku 2009.
Z tejto tabuľky a z textu nad ňou si ľahko vypočítate koľko dokážete ušetriť ročne, resp. mesačne pri tom keď
vďaka dobrému selfmonitoringu a managementu svojich glykémií zabránite vzniku niektorej z uvedených
chronických komplikácií u vás...
A toto je potrebné napísať do svojho odvolania...
==========
Iný prípad odôvodenenia zamietnutia Vašej žiadosti môže tvrdiť napríklad aj niečo takéto, citujem:
„Odôvodnenie:
ZP je schválená, uvedená v platnom Opatrení MZ SR, ktorým sa vydáva zoznam
zdravotníckych pomôcok plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe
verejného zdravotného poistenia a má stanovený limit poskytovania.
Na základe posúdenia zdravotného stavu poistenca a odôvodnenia ošetrujúceho lekára PPPP
nesúhlasí s poskytnutím nadlimitného množstva ZP, uvedeného vyššie v súlade s platným Opatrením MZ SR.“
V takomto prípade postupujte ako v predchádzajúcom prípade a navyše spochybnite druhu časť zdovodnenia
zamietnutia Vašej žiadosti.
Na základe skúsenosti niektorých z Vás , nepredpokladám totiž, že by si niektorí revízny lekár dal tú námahu a
vyžiadal si Vašu zdravotnú dokumentáciu od Vášho ekára a ani od Vášho diabetológa....
Na záver opäť žiadajte o objektívne prehodnotenie svojej žiadosti o nadlimit.
Na koniec svojho odvolania ešte dopíšte to isté ako odporúčam napísať na záver e-mailu, teda tento text:
Na vedomie e-mailom:
titul meno priezvisko – generálny riaditeľ PPPP
MUDr. Ivan Uhliarik – Minister zdravotníctva SR
MUDr. Zuzana Némethyová, CSc. - hlavný odborník MZ SR pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy
MUDr. Dagmar Zlinská - hlavný odborník MZ SR pre revízne lekárstvo
Mgr. Matúš Tekeľ – predseda Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnícke pomôcky
MVDr. Branislav Jaďuď- podpredseda Kategorizačnej komisie MZ SR pre zdravotnícke pomôcky“
===========
Ak budete používať vo svojom odvolaní niektoré časti textov, ktoré som písal vyššie, tak vždy vo svojom
odvolaní po vložení textu z tohto dokumentu nahraďte PPPP všeobecne známou skratkou svojej zdravotnej
poisťovne, alebo jej plným názvom.
V textoch svojho odvolania sa nebojte použiť svoje vlastné názory na kategorizáciou poskytované množstvo
prúžkov do glukometrov a zdôraznite skutočný počet meraní, ktorý denne robíte a práve kvôli ktorému bola Vaša
žiadosť o nadliminé množstvo podaná.
Nebojte sa byť v odvolaní aj osobní a v texte odvolania zdôrazňujte aj to, že ide aj o Vašu poisťovňu, s ktorej
službami ste boli doteraz nadmieru spokojní.
Hotový text odvolania si potom z textového editora vyexportujte do súboru typu PDF. Do súboru typu PDF potom
vyexportujte aj prílohy – teda svoju žiadosť o nadlimit prúžkov a tiež aj zamietavú odpoveď od poisťovne..
Pokiaľ nemáte možnosť vo svojom textovom editore exportu do PDF súboru, alebo nie ste si istí ako na to, kľudne
mi môžete poslať svoj text odvolania a tiež aj oskenovanú žiadosť o nadlimit a oskenované zamietnutie od
poisťovne, ja Vám z nich urobím jeden dokument typu PDF, ktorý si potom vytlačíte a pošlete v podpísanej
tlačenej podobe doporučene na korešpondenčnú adresu poisťovne a v elektronickej podobe ho pošlete e-mailom
na adresy uvedené vyššie.
Svoje odvolania, žiadosti a odpovede z poisťovne mi posielajte na adresu: ivans133@gmail.com .
Držím Vám všetkým palce.
S pozdravom
Ing. Ivan Studenič
autor hromadných pripomienok diabetikov
ivans133@gmail.com napísal dňa 25.07.2011 o 16.22 hod.:
Vo štvrtok 21. júla 2011 som sa rozprával s predsedom Kategorizačnej komisie o istých veciach a medzi rečou som sa ho spýtal či im od posledného rozporového konania z júla tohto roku už niekto poslal kópiu odvolania k zamietnutiu žiadosti o nadlimit prúžkov... Dozvedel som sa, že zatiaľ dostali takéto odvolania iba dve... Takže buď je všetko OK a všetci ostatní žiadatelia o úhradu nadlimitného množstva prúžkov do glukometrov ich dostali priznané, čo by ma osobne veľmi potešilo :-)) Alebo tí žiadatelia, ktorí dostali od poisťovne zamietavú odpoveď si povedali, že to nemá zmysel a neodvolali sa proti rozhodnutiu poisťovne... A to ma vôbec neteší... :-( Viem, že tých zamietavých odpovedí bolo doteraz určite viac ako iba dve... Uvedomte si prosím Vás, že odvolať sa musíte Vy - sami za seba ako diabetici, alebo ako rodičia detí s diabetom. Ja nemôžem pre každého napísať odvolanie ! Žiadosti o nadlimit prúžkov sú totiž individuálne, zamietnutia poisťovne tiež (aj keď môžu vyzerať obsahovo rovnaké ako z kopírky) a preto na zamietajúci list poisťovne je potrebné napísať do odvolania konkrétne fakty, ktoré vyvracajú dôvody zamietnutia žiadosti poisťovňou... Ja Vám môžem poradiť, prípadne pomôcť pri zhotovení výsledného dokumentu odvolania vo formáte PDF, tak ako som napísal do návodu - viď uvedený článok, ale nedokážem napísať nejaké univerzálne odvolanie, kde by ste si len dopísali svoje osobné údaje... Uvedomte si však, že ak sa proti zamietnutiu svojej žiadosti (tá žiadosť je Vaša, aj keď ju vypisoval a dokonca aj posielal poisťovni Váš lekár, lebo tak to nariaďujú slovenské zákony...) neodvoláte, poisťovne si budú mädliť ruky, že zasa zamietli žiadosť ďalšieho diabetika a keďže sa diabetici proti takýmto zamietajúcim listom hromadne neodvolávajú, tak im určite stačí iba ten počet prúžkov ktorý je písaný v kategorizácii pomôcok... A potichu si myslia, že však časom im postupne znížime množstevné limity na úroveň aká bola pred rokom 2008... Že sa to nemôže stať? Naozaj si myslíte, že nie? Pozrite sa na minulé leto, keď sme v dvoch augustových hromadných pripomienkach bojovali proti automatickému preradeniu študujúcich diabetikov po dosiahnutí veku 18. rokov do skupiny dospelých diabetikov (čo by im znížilo priznané množstevné limity prúžkov okamžite po dosiahnutí 18. roku), pretože poisťovne navrhovali zrušiť skupinu diabetikov "nezaopatrené osoby do 25 rokov veku" v návrhu kategorizácie zdravotníckych pomôcok.